Soy un joven que por unos problemas de salud, concretamente que afectan a mis vías urinarias, he estado con un catéter doble J durante un periodo largo de tiempo y ante la incertidumbre de lo que ocurriría y ocurrirá y la poca información de otra gente en la red, voy a contar mi experiencia y recopilar información por si le sirve a otras personas...

Datos obtenidos del libro "Cirugía urológica de mínimo acceso"

domingo, 31 de julio de 2011

He sacado mucha información últimamente de un libro sobre urología cubano llamado "Cirugía urológica de mínimo acceso", que está publicado integramente en Internet.

Endourología

Son el conjunto de maniobras diagnósticas o terapéuticas,transuretrales o percutáneas, endoscópicas o imagenológicas, realizadas en la luz de las vías urinarias. Algunos autores la definen como cirugía ´Mínimamente invasiva¨.
La cirugía endourológica ha alcanzado un desarrollo impresionante y cuenta con una amplia variedad de técnicas; su ámbito de actuación es cada vez más amplio y sus límites no están aún definidos; nuevos avances son posibles. Junto con la cirugía endoscópica del tracto urinario inferior y la cirugía laparoscópica, conforma la llamada cirugía urológica mínimamente invasiva, que ha desplazado a la cirugía abierta convencional en la mayor parte de sus indicaciones.
Estas nuevas modalidades quirúrgicas han dado un giro total a la cirugía urológica y sobre todo, en los pacientes, pues hacen posibles resultados similares y superiores a los de la cirugía abierta, con escasa lesión tisular, menor morbilidad, corta estancia hospitalaria, breve convalecencia, pocas secuelas y magníficos resultados estéticos.

Equipo de radiografía con arco en C

El equipo de radiografía con arco en C es imprescindible para la práctica de la endourología. No es posible la práctica de la urología moderna sin la presencia de este equipo. Son múltiples los procedimientos endourológicos e incluso laparoscópicos, que necesitan monitorización fluoroscópica para su correcta realización. Sin embargo, aún existen servicios en los que se practica el cateterismo ureteral, la colocación de doble J y la ureterorrenoscopia sin control radiológico, lo cual disminuye la efectividad y la seguridad de estas instrumentaciones y puede considerarse como una violación técnica.
En realidad no existe razón científicamente sostenible para que un servicio de urología no disponga de un quirófano con una mesa quirúrgica radiotransparente y un arco en C, condiciones indispensables para la práctica de la endourología. Dicho de otra forma, todo servicio de urología que no emplee en su práctica cotidiana estos elementos, está desactualizado.
El desarrollo tecnológico de los actuales generadores portátiles de rayos X es impresionante. Estos están controlados por microprocesadores que simplifican y optimizan su rendimiento, incluso en circunstancias desfavorables (pacientes obesos, incidencias oblicuas, etc.). Los tubos de rayos X poseen ánodos giratorios de elevada capacidad calorífica y tazas de enfriamiento, puntos focales reducidos (0,3 mm) que hacen posible la obtención de imágenes más detalladas.
Los intensificadores de imagen que se emplean actualmente son de alta resolución y pueden ser de hasta 36 cm, lo que permite la observación de todo el tracto urinario en un solo campo y con una exposición radioactiva muy reducida.
Los equipos con arco en C actuales ofrecen la posibilidad de mantener congelada en pantalla la última imagen, de almacenar en formato digital hasta 60 imágenes de una exploración, de integrar y amplificar varias de estas imágenes, las que se pueden registrar en placas radiográficas convencionales, en soporte fotográfico de 10 x 10, en videoimpresora o conservar toda o parte de la exploración o intervención en video de alta resolución. Todas estas prestaciones son muy importantes, tanto para el trabajo asistencial como docente.

 


 

Complicaciones médicas de la nefrostomía percutánea

Con un buen dominio de la técnica se produce un bajo índice de complicaciones. Se dividen en mayores (4 %), hemorragia e infección, y menores (15%), hematuria y las derivadas del propio catéter, tales como movilización y obstrucción.
Durante la realización de una nefrostomía percutánea en los casos de obstrucción con infección sobreañadida, existe riesgo de bacteriemia, generalmente relacionada con la inyección de contraste que aumenta aún más la presión intracavitaria, lo cual favorece la entrada de elementos sépticos al torrente circulatorio. Para minimizar este riesgo conviene tomar una serie de medidas: administrar un antibiótico por vía intravenosa antes de realizar el procedimiento, drenar adecuadamente la orina infectada antes de introducir medios de contraste y hacer una técnica cuidadosa y controlada, a fin de evitar punciones reiterativas del riñón que pueden ocasionar la inoculación del parénquima renal.
Es frecuente que se produzca en la mayoría de los pacientes una débil hematuria de origen venoso, que cede espontáneamente a las pocas horas de su instalación. No obstante, en algunos casos este sangrado puede ser intenso o persistente y obligar en ocasiones a realizar transfusiones sanguíneas y al cierre temporal del catéter de nefrostomía, con inyección intracavitaria de 10 a 20 mL de ácido épsilon aminocaproico o sin ella.
Tardíamente pasados los primeros 5 a 7 días de realizado el procedimiento, puede ocurrir un sangrado generalmente intenso e intermitente por la uretra o por la sonda de nefrostomía, debido a la presencia de una fístula arteriovenosa o un pseudoaneurisma; en estos casos debe realizarse con carácter urgente un estudio vascular renal que pondrá en evidencia el tipo, la intensidad y la ubicación de la lesión vascular, que además permitirá solucionar el problema mediante embolización, en la mayoría de los pacientes. Si la embolización no logra solventar la complicación o está contraindicada o es imposible su realización, sedebe ejecutar una nefrectomía parcial o total, según el caso.
También es frecuente que se produzcan hematomas perirrenales, usualmente pequeños y clínicamente asintomáticos. En nuestra experiencia de más de 3500 casos no hemos tenido que intervenir a ningún paciente por esta causa.
Otra complicación puede ser la perforación de la vía excretora seguida o no de extravasación de orina, la que puede ser consecutiva a la dilatación del trayecto o a la colocación de la sonda sin un adecuado control radiológico. Esta complicación puede ser resuelta con la correcta ubicación del catéter de nefrostomía en el interior de las cavidades renales y la evacuación del urinoma si fuera necesario.
Las lesiones de órganos vecinos, intraabdominales (colon, asas delgadas, hígado y bazo) o intratorácicos (pleura y pulmón), son complicaciones graves. Las intraabdominales se producen como consecuencia de punciones por delante de la línea axilar posterior o por anomalías posicionales del riñón o de los órganos intraperitoneales, y las torácicas se asocian a abordajes a través de los cálices superiores.
Otras complicaciones de menor significación son la exteriorización del catéter, que puede ser minimizada por una adecuada fijación y advirtiendo al paciente de que extreme el cuidado y evite tracciones violentas.
El catéter se puede obstruir sobre todo si tiene un calibre fino o la orina drenada contiene coágulos, detritus, fragmentos litiásicos o grumos de pus. En la mayoría de los casos puede ser fácilmente desobstruido mediante aspiración con jeringuilla o pases de alambre guía a través de su luz. Este episodio puede asociarse a fiebre e incluso a sepsis, motivo por el cual el restablecimiento inmediato del drenaje libre de la orina es de vital importancia. La prevención de esta complicación es posible mediante la correcta selección del calibre del catéter, según las características de la orina y con el recambio sistemático de la sonda de nefrostomía.
Son frecuentes las molestias locales en el área cutánea de fijación de catéter y constantemente el paciente refiere dolor que muchas veces le impide la posición de decúbito supino debido a la compresión del catéter. Si no se toman medidas higiénicas, aparece precozmente una irritación cutánea que empeora esta dermatitis por infección secundaria. Ocasionalmente puede ser necesaria la retirada precoz del catéter, por total intolerancia del paciente.
La nefrostomía percutánea tiene un inestimable valor como tratamiento inicial de las obstrucciones del tracto urinario superior complicadas con infección, anuria o enfermedad renal crónica, ya que permite, en estos casos, la recuperación clínico-humoral del paciente y la evaluación morfofuncional del riñón correspondiente, lo cual brinda la posibilidad de elegir el tratamiento definitivo más adecuado. Desempeña un importante papel en la profilaxis de las complicaciones obstructivas en el tratamiento de cálculos renales de masa crítica mediante litotricia extracorpórea y constituye la vía de abordaje para la ejecución de las técnicas de cirugía renal percutánea.
La NP es uno de los procedimientos fundamentales para el tratamiento mínimamente invasivo de las complicaciones urológicas del trasplante renal y constituye la opción terapéutica inicial más adecuada en el tratamiento de la pionefrosis, pues garantiza el drenaje y la descompresión del sistema colector renal, con mínima agresión y escasa morbilidad.
Por su carácter mínimamente invasivo y sus múltiples e importantes indicaciones actuales, la nefrostomía percutánea es una técnica imprescindible para la práctica de la urología moderna.

Procedimiento médico de la nefrostomía percutánea

  • Paciente en decúbito prono horizontal o ligeramente oblicuado, o en decúbito supino lateralizado.
  • Localización del área renal mediante fluoroscopia con equipo de radiografía con arco en C, ecografía o urograma excretor previamente realizado.
  • Asepsia y antisepsia del área operatoria y colocación de paños de campo.
  • Aplicación de anestesia local en el trayecto cutáneo renal, asociada con analgesia y sedación endovenosa.
  • Punción cutánea por detrás de la línea axilar posterior y por debajo de la duodécima costilla con aguja de calibre 22 o 18 G, de 20 cm de longitud, hasta alcanzar el sistema colector renal.
  • Se retira el mandril y se toma muestra de orina para cultivo.
  • Se opacifican las cavidades renales con contraste yodado diluido en solución salina al 30 % (dos partes de solución y una de contraste) y se elige el sitio para el trayecto percutáneo definitivo, preferentemente por el cáliz posterior-inferior.
  • Se punciona este cáliz con la aguja de calibre 18, se extrae el mandril y si no hay salida activa de orina, se retira lentamente la aguja aspirando con una jeringuilla hasta que emane la orina. Entonces se coloca la guía en el sistema colector renal (uréter, cáliz superior o pelvis).
  • Se realiza una pequeña incisión cutánea en el sitio de la punción, se retira la vaina de la aguja y se dilata progresivamente el trayecto músculo-aponeurótico con los dilatadores teflonados hasta cuatro números por encima del calibre del catéter que se va a colocar.
  • Concluida la dilatación deseada se coloca, sobre la guía, el catéter de nefrostomía adecuado según el propósito y las características de la orina.
  • Se retira la guía luego de confirmar fluoroscópicamente la adecuada ubicación del catéter, con libre flujo de orina a su través.
  • Se inyecta contraste yodado por la sonda para confirmar su correcta ubicación y la integridad del sistema colector renal o descubrir extravasaciones que obliga a comprobar su desaparición antes de retirar el tubo de nefrostomía.
  • Se fija el catéter a la piel con sutura no absorbible y se coloca la bolsa colectora de orina.

Modalidades técnicas de nefrostomía percutánea

Técnica de Seldinger de punción única
Consiste en acceder hasta las cavidades renales con una aguja de calibre 22 G (muy fina), a través del parénquima renal. Se toma una muestra para cultivo y se puede obtener un pielograma por inyección de contraste, si no existen signos de infección sobreañadida (orina turbia o purulenta) pues el aumento de presión intracavitaria en estas condiciones se asocia a un alto riesgo de bacteriemia.
Con la aguja en adecuada posición y usando técnicas angiográficas, se pasa una guía metálica de 0,018 G hasta el interior del sistema colector renal y sobre esta se avanza un catéter de calibre 6,3 Fr de polietileno; se retira la guía fina y se introduce una guía de 0,038 y posteriormente, sobre ella se dilata hasta el calibre deseado para finalmente instalar el catéter adecuado.
La ventaja de este método es que se punciona únicamente con aguja fina, con poco daño potencial para el parénquima renal. Su desventaja radica en que la guía fina tiende a hacer bucles en la superficie de la piel y el trayecto percutáneo, lo cual hace difícil y en ocasiones imposible la realización del procedimiento.
Técnica de Seldinger de doble punción
Consiste en abordar las cavidades renales con una aguja fina siguiendo la técnica de rutina de la pielografía anterógrada. Cuando se ha delimitado el sistema pielocalicial, se escoge el cáliz apropiado de acuerdo a los intereses y se punciona con una aguja de calibre 18 G de unos 15-20 cm de longitud. La oblicuidad necesaria en la trayectoria de la aguja se calcula por la triangulación entre el sitio de entrada de esta, la posición de las cavidades renales y la profundidad estimada del riñón.
Cuando la orina fluye, se pasa la guía, preferiblemente con extremo flexible en J y de unos 80 cm de longitud. Es aconsejable utilizar guías de tipo Lunderquist (rígidas con punta flexible) para minimizar posibles doblajes del catéter en el trayecto percutáneo. Posteriormente se procede a la dilatación necesaria hasta el paso definitivo del catéter escogido, el cual debe quedar ubicado en la pelvis o en un cáliz distante.


Técnica de punción-trocar
Como en las modalidades técnicas anteriores, el sitio de punción debe ser lateral, en la línea axilar posterior o por detrás de esta, con el fin de abordar el riñón lo más próximo posible a la línea de Broöder y evitar lesionar los órganos intraperitoneales.
La punción se realiza con un trocar de grueso calibre, que permita el paso directo de un catéter de nefrostomía a su través; este puede ser guiado por ecografía o por fluoroscopia, hacia un cálculo o un cáliz opacificado, por urografía previa o por pielografía anterógrada. Cuando fluya orina, se avanza el catéter hasta una posición adecuada en las cavidades renales y se retira el trocar.


Nefrostomía retrógrada
Esta modalidad técnica fue difundida por Lawson y Hawkins-Hunter en 1983. Consiste en colocar mediante cistoscopia un catéter hasta las cavidades renales y por su luz se pasa una guía perforante que, a través del cáliz elegido, perfora el parénquima renal, la grasa perinefrítica y la pared abdominal hasta que alcanza la piel. Toda la maniobra se realiza bajo control radioscópico. Posteriormente, se coloca un catéter de nefrostomía por vía anterógrada, previa dilatación del trayecto percutáneo sobre la guía.
Realmente no se encuentran ventajas con respecto a los procedimientos anterógrados y sí inconvenientes debido a su mayor complejidad y laboriosidad, con maniobras menos controlables y mayores molestias para el paciente, por la necesidad de cistoscopia.

Cateterismo ureterorrenal simple

El cateterismo ureteral convencional fue descrito por Albarrán hace más de un siglo y originalmente sus objetivos fueron asegurar el flujo urinario del tracto urinario superior y la reparación del uréter lesionado quirúrgicamente.
En la actualidad existen múltiples modelos de catéteres simples y su diámetro varía entre 3 y 8 Fr generalmente son de poliuretano y ofrecen diferentes opciones, según su punta proximal sea roma, curva, cilíndrica u olivar, con orificio distal abierto o sin él.
Estos diferentes diseños tienen el propósito de franquear o puentear un obstáculo, ya sea intrínseco (cálculo, tumor, coágulo) o extrínseco (obstrucción tumoral, fibrosis, lipomatosis, etc.). Sus ventajas están dadas por su fácil colocación, la posibilidad de control directo de la diuresis y porque permite la realización de estudios funcionales y radiológicos selectivos.
Las mayores desventajas son la incomodidad para el paciente al tener que fijarse a una sonda vesical y su carácter de derivación externa de corta duración. En la práctica es aconsejable el uso de los catéteres de punta cortada con orificio distal, ya que permiten su colocación y recambio sobre guía y bajo control fluoroscópico.
El cateterismo ureteral simple debe ser considerado como la maniobra inicial en el aprendizaje de la endourología del tracto urinario superior, pues a pesar de que ha perdido indicaciones por el advenimiento del catéter doble J y de la nefrostomía percutánea, mantiene gran utilidad en la práctica urológica. Las dos ideas que se exponen a continuación ilustran esta afirmación.
La colocación de un catéter interno-externo (simple) en el tracto urinario superior constituye una valiosa alternativa en un paciente con una anuria obstructiva o una infección urinaria asociada a obstrucción. Lamentablemente, esta opción es frecuentemente olvidada y los pacientes son víctimas de una lumbotomía bajo anestesia general orotraqueal, solo para colocar una sonda en el interior del sistema colector renal.
El dominio de la correcta ejecución técnica del cateterismo ureterorrenal simple, es decir, sobre guía y bajo control radioscópico, significa haber recorrido el 50 % del camino en el aprendizaje de la ureterorrenoscopia, una de las técnicas endourológicas de mayor utilidad en la urología moderna.


Indicaciones del cateterismo ureterorrenal simple

Las indicaciones del cateterismo ureterorrenal simple (interno-externo) pueden ser diagnósticas o terapéuticas:
  • Diagnósticas:
    · Medición de la diuresis.
    · Recolección de orina para estudios bacteriológicos, citológicos y bioquímicos selectivos.
    · Estudios radiológicos contrastados de las vías urinarias superiores.
  • Terapéuticas:
    · Primer paso de la cirugía renal percutánea.
    · Tutor después de ureteroscopia.
    · Para evitar la obstrucción ureteral después de la litotricia extracorpórea en cálculos renales de masa «crítica».
    · Alternativa al catéter doble J.
    · Localización de cálculos de difícil visualización radiológica para tratamiento con litotricia extracorpórea.
    · Para desplazar cálculos ureterales hacia el riñón y tratarlos con litotricia extracorpórea.
    · Para mejorar la eficacia de la onda de choque por irrigación in situ del cálculo.
    · Para la desobstrucción del tracto urinario superior en casos de anuria o infección urinaria obstructiva.
    · Alternativa con la nefrostomía percutánea.
Como maniobra inicial en la nefrolitotomía percutánea, el cateterismo ureterorrenal simple permite la opacificación del sistema colector renal, lo cual facilita la elección y la punción del cáliz adecuado, la orientación endoscópica intrarrenal, y sirve además como drenaje posoperatorio de la vía urinaria. Se puede indicar como tutor después de una ureteroscopia no complicada durante un período de 24 a 72 horas, para mantener el flujo urinario y evitar así el cólico nefrítico por edema.
Como procedimiento de apoyo a la litotricia extracorpórea por ondas de choque puede tener las indicaciones siguientes:
  • Como alternativa al catéter doble J para profilaxis de la obstrucción ureteral por fragmentos litiásicos, luego de la aplicación de la litotricia extracorpórea en cálculos que, por su tamaño (mayor de 2 cm) pueden generar una gran cantidad de fragmentos. Tiene el inconveniente de que puede prolongar la estancia hospitalaria, es más molesto para el paciente y el catéter no debe permanecer por más de siete días.
  • Para la ubicación de cálculos de difícil localización radiológica, la colocación de un catéter ureteral, con la administración de medios de contraste o sin esta; puede poner de manifiesto la presencia de cálculos de ácido úrico, los débilmente radiopacos o los superpuestos a superficie ósea, con lo cual hace posible el tratamiento exitoso mediante ondas de choque.
  • Para la realización de maniobras de ascenso de cálculos situados en el uréter lumbar. Esta maniobra facilita la litofragmentación del cálculo en situación renal. Actualmente ha perdido vigencia por su alto índice de fracasos y porque los nuevos prototipos de litotritores extracorpóreos posibilitan una buena fragmentación de los cálculos ureterales in situ.
  • Irrigación in situ con suero fisiológico simultánea al tratamiento con litotricia extracorpórea en los cálculos ureterales. Esta maniobra ha sido muy utilizada para mejorar el efecto litotritor de las ondas de choque en los cálculos ureterales, pero en la actualidad está poco justificada por la alta capacidad de fragmentación in situ de los nuevos litotritores extracorpóreos.
  • Para la desobstrucción del tracto urinario superior en pacientes con anuria o infección urinaria obstructiva.

    En estos casos, el cateterismo ureteral simple puede ser siempre una alternativa válida, pero su indicación está aún más justificada si existe escasa dilatación del sistema colector renal, si el paciente es monorrenal o presenta obesidad mórbida, condiciones en las que la práctica de la nefrostomía percutánea puede ser más difícil y peligrosa. La ejecución de una nefrostomía a cielo abierto en estos casos sólo tiene indicación ante el fracaso o la imposibilidad técnica para la realización de los procedimientos mínimamente invasivos.

Doble J

Parece ser que hay un grupo de música o una discográfica (no sé muy bien) que se llama Doble J, jajaja
Que casualidades tiene la vida... ¿de qué vendrá el nombre?

Catéter Simple J

El catéter simple J se debe utilizar para garantizar el drenaje del sistema colector renal y la tutorización del uréter lumboilíaco, cuando el conflicto obstructivo o la zona que debe cicatrizar está ubicada en este segmento ureteral. Está, por lo tanto, bien indicado después de una endopielotomía o una ureterotomía percutánea y también tras la ureterolitectomía endoscópica de cálculos muy impactados en el tramo ureteral superior. Teniendo en cuenta que no intuba el extremo distal del uréter, no debe indicarse como profilaxis de las obstrucciones ureterales después de la litotricia extracorpórea.
Los métodos de inserción, las medidas tras la inserción, las complicaciones y el manejo de estas, son similares a las descritas en el caso del catéter doble J.
El catéter simple J, se puede adquirir en el mercado o confeccionarse a partir de un doble J al cual se extirpa la jota inferior, midiéndolo previamente sobre la placa radiográfica del paciente para estimar correctamente su longitud adecuada.
Al igual que el doble J, este consigue una derivación interna del tracto urinario superior que se puede mantener por períodos prolongados. La fundamental diferencia física es la ausencia de la jota inferior.

Ventajas e inconvenientes del catéter doble J (según blibliografía médica)


Ventajas
  • Evita la obstrucción ureteral por lo que reduce la posibilidad de complicaciones obstructivas y sépticas.
  • Mantiene el flujo urinario intra y extraluminal y preserva la función renal.
  • Relaja y dilata al uréter, lo cual facilita el paso de los fragmentos litiásicos después de la litotricia extracorpórea.
  • Evita el desplazamiento de gruesos fragmentos y facilita la litofragmentación en situación piélica.
  • Es una técnica sencilla, de bajo costo y escasa morbilidad.

Inconvenientes
Molestias locales. Es frecuente que los pacientes refieran cierto síndrome disúrico y molestias dolorosas en el costado. Algunos pacientes padecen un intenso síndrome dismiccional con polaquiuria y urgencia que, en la mayoría de los casos, mejora con analgésicos antiinflamatorios y anticolinérgicos o con la colocación de una sonda uretral, pero en ocasiones es necesaria su retirada precoz. Este efecto indeseable puede mitigarse, en parte, eligiendo adecuadamente la longitud del catéter en cada paciente, para minimizar la irritación trigonal.
Reflujo vesicoureteral. Es inevitable que se produzca el reflujo de orina de la vejiga hacia cavidades renales a través de los agujeros laterales del catéter, lo cual provoca un aumento de la presión intrarrenal. Este fenómeno afecta a la dinámica pieloureteral y facilita la aparición de infecciones urinarias. Se recomienda antibioticoterapia profiláctica permanente y en casos seleccionados sondaje uretra-vesical para minimizar el reflujo.
Posibilidad de complicaciones. Evidentemente el uso del catéter puede ocasionar complicaciones como las descritas.
Necesidad de instrumentación.Aunque es un procedimiento sencillo, entraña la necesidad de instalación mediante instrumentación (generalmente endoscópica retrógrada), lo que obliga a una adecuada selección del paciente.
Aumento del costo económico. No es un procedimiento de muy alto costo pero contribuye a encarecer el tratamiento, por tanto, no se debe indicar indiscriminadamente.

Complicaciones del catéter doble J (según bibliografía médica)

Las complicaciones de estos catéteres se reportan entre 20 y 40 % de los pacientes, aunque la mayoría son de escasa significación, aproximadamente 5 % pueden ser de mayor peligrosidad.
La infección urinaria es la más frecuente; se reporta entre 10 y 20 % de los casos. La mayor predisposición a la infección se debe a la posibilidad de inoculación de bacterias durante las maniobras de inserción y por el efecto favorecedor del inevitable reflujo vesicoureteral.
Posibles complicaciones del cateterismo con doble J:
  • Reflujo vesicoureteral.
  • Infección urinaria, sepsis.
  • Obstrucción, incrustación o rotura del catéter.
  • Posición anómala: subpiélica, supravesical.
  • Erosión.
  • Perforación ureteral.
  • Hematuria intensa o persistente.
La presencia de un cuadro de infección aguda febril en un paciente con catéter doble J obliga a analizar diferentes causas:
  • Reflujo vesicoureteral.
  • Obstrucción, dislocación o rotura del catéter.
  • Colonización bacteriana del catéter.
El diagnóstico y solución urgente del problema es vital para prevenir la progresión hacia situaciones sépticas graves. Habitualmente el cuadro clínico y la realización de una radiografía simple del tracto urinario y de una ecografía renal permiten esclarecer la etiología.
El diagnóstico de obstrucción, dislocación o rotura del catéter es muy fácil y su asociación con dilatación del sistema colector renal indica la ejecución inmediata de una nefrostomía percutánea, la que junto con una adecuada hidratación parenteral y a una antibioticoterapia enérgica resolverá la complicación.
La obstrucción del catéter puede ser completa o parcial por compactación de fragmentos litiásicos que obliteran su luz o por incrustación de sales de fosfato amónico-magnésico o de apatita, lo que se puede evidenciar en el estudio radiológico. La incrustación del catéter se presenta generalmente cuando este ha permanecido largos períodos en pacientes con infecciones urinarias concomitantes por gérmenes ureolíticos.
Esta complicación se puede prevenir con el uso de antibioticoterapia profiláctica permanente, asociada al ácido acetohidroxámico, si la infección está provocada por gérmenes ureolíticos. El control de las alteraciones metabólicas, como la hipercalciuria y la hiperuricosuria, disminuye también la frecuencia de esta complicación y el cumplimiento de los controles bacteriológicos de la orina y los radiológicos permiten su detección precoz.
Luego de controlada la infección cuando la hubiere, se procede a la retirada o recambio del catéter, que no es difícil si solamente la incrustación afecta a su extremo distal, pero puede serlo si afecta a su extremo proximal o a toda su longitud y podría requerir el uso de procedimientos instrumentales (LEC, ureteroscopia o nefrolitotomía percutánea).
El cuadro clínico e imaginológico de la infección por reflujo vesicoureteral o por colonización bacteriana del catéter a menudo es similar, pues el dolor o la molestia lumbar al orinar descritas en el reflujo, pueden estar ausentes y la información radiológica y ecográfica puede ser la misma (catéter íntegro, bien colocado, asociado a ligera dilatación de cavidades). En este caso y teniendo en cuenta la mayor frecuencia del reflujo vesicoureteral, se instaura el tratamiento específico para esta afección (hidratación parenteral, antibioticoterapia y colocación de un catéter uretrovesical), con el fin de evitar las contracciones del vaciado vesical e impedir el reflujo.
Si la evolución es satisfactoria, corrobora el diagnóstico; si el cuadro infeccioso se mantiene o progresa, entonces se debe pensar en la colonización bacteriana del catéter y este se retira de inmediato y se sustituye por un catéter interno-externo que mantendrá la permeabilidad del tracto urinario infectado. Este último se retira o sustituye por un nuevo doble J, si aún es necesario cuando haya sido controlada la infección.
La posición anómala, tanto la posición subpiélica del extremo proximal como la posición supravesical del extremo distal, suelen ser consecuencia de mala técnica de instalación del catéter, específicamente por estimación incorrecta de la longitud de este para el paciente en cuestión.
La posición intrauretral y la exteriorización del extremo distal a través de la uretra se deben a que el catéter escogido resultó excesivamente largo. El catéter puede quedar en posición subpiélica o supravesical cuando es muy corto. La solución en estos casos es la retirada del catéter ectópico, la selección de otro de longitud adecuada y su correcta reinstalación.
El uréter o la pelvis renal pueden ser perforados por mala técnica durante la inserción del catéter (maniobra a ciegas por prescindir del control radioscópico), al situar el catéter en posición extraluminal, con la consiguiente posibilidad de extravasación de orina. Su tratamiento inmediato es la correcta recolocación del catéter.
La rotura espontánea, como la provocada durante su manipulación, es muy infrecuente debido a la gran calidad de los materiales actualmente utilizados. Se han documentado algunos casos de rotura de catéteres de polietileno que habían permanecido instalados por largos períodos. Para evitar esta complicación es conveniente no utilizar catéteres de material quebradizo por más de 2 meses y realizar los recambios sistemáticamente.
El contacto del catéter con el urotelio provoca sistemáticamente hiperplasia epitelial con excesiva producción de moco. También se puede observar metaplasia escamosa y en algunos casos, gran reacción edematosa. Las erosiones y ulceraciones epiteliales son muy infrecuentes y generalmente en relación con catéteres de materiales de consistencia dura (poliuretano). Ocasionalmente la erosión puede conducir a un urinoma. Esta complicación puede ahorrarse evitando largas permanencias del catéter o realizando los recambios adecuadamente.
En casos excepcionales, se ha producido hematuria intensa o persistente que ha obligado a la retirada del catéter.

Métodos y técnicas para la colocación del Catéter Doble Jota

Se puede insertar por vía retrógrada (transuretral) o anterógrada (percutánea transrrenal). La retrógrada es la más utilizada y en esta variante el doble J se coloca a través de un cistoscopio o un ureteroscopio, o sobre la guía colocada por la luz de un catéter interno-externo previamente insertado. Por vía anterógrada, la maniobra se realiza a través de un nefroscopio o de un ureteroscopio, por una nefrostomía percutánea. En la mayoría de los casos la inserción por cistoscopia o nefrostomía percutánea se puede realizar con una adecuada sedación y analgesia.



Método endoscópico simple
El catéter doble J perforado en un solo extremo es rectificado (su extremo cerrado), introduciendo la guía metálica en su interior con el extremo rígido de esta hacia adelante y fijando ambos con una pinza; el empujador se introduce sobre la guía hasta hacerlo contactar con el extremo inferior del doble J y se fija también sobre esta de manera que doble J, guía y empujador conformen una unidad. Se introduce entonces a través del cistoscopio como si fuera un catéter simple y se sube por el uréter.
Al visualizar el extremo inferior del catéter en el interior de la vejiga, se retira la guía y se mantiene el catéter fijo mediante el empujador, con lo cual se forman las jotas superior e inferior. Este método se utiliza en los casos en que no exista ningún obstáculo en la vía urinaria y no se disponga de un equipo de radiografía con arco en C.

Método endoscópico radiológico
El catéter doble J debe estar perforado en sus dos extremos. Es imprescindible primero subir una guía hasta el sistema colector renal, lo que se logra habitualmente mediante la introducción de un catéter ureteral simple perforado hasta la pelvis renal o hasta el obstáculo ureteral, colocando la guía a su través y comprobando radiológicamente su correcta ubicación (extremo anterior en cavidades renales). Se retira entonces el catéter ureteral y se introduce el doble J deslizándolo sobre la guía, auxiliados por el empujador. Una vez que su extremo anterior ha penetrado en el sistema colector renal, se retira la guía y se comprueba por radioscopia la formación de la jota superior y por endoscopia, la de la jota inferior.
Este método es muy seguro y puede ser utilizado en todos los casos, pero es especialmente útil cuando existen obstáculos en la vía urinaria, pues permite la realización de ciertas maniobras que posibilitan vencerlos.
Los codos, angulaciones o estrecheces ureterales se sobrepasan con flujo hidráulico a presión a través del catéter simple o inyectando contraste para visión directa del obstáculo e intentando sobrepasarlo con la guía metálica o con una hidrofílica de terminal recto o curvo, para después avanzar el catéter progresivamente hasta la pelvis renal. Una vez allí, ya no existen dificultades para el paso del catéter doble J. La técnica para la inserción anterógrada, después de realizado el trayecto renal percutáneo, sigue esencialmente los mismos pasos descritos anteriormente.

Método de reconversión de catéter ureteral simple a doble J
En algunos casos en los que fue instalado un catéter simple, este debe ser sustituido por un doble J, habitualmente por la necesidad de prolongar el tiempo de tutorización del conducto o de drenaje del tracto urinario superior y esta maniobra se denomina reconversión de catéter simple a doble J. Bajo control radioscópico se coloca una guía metálica hasta las cavidades renales a través del catéter simple que ya tenía el paciente. Se retira este catéter y se introduce el doble J sobre la guía con la ayuda del empujador, sin necesidad de control endoscópico.
Mediante radioscopia es posible monitorizar toda la maniobra: cuando el extremo anterior de la prótesis ha llegado a la pelvis renal, se retira parcialmente la guía hasta comprobar la formación de la J superior; luego se coloca el arco en C sobre la región vesical para controlar el descenso de la guía y cuando esta sólo rectifica los últimos 5 cm del catéter, se retira completamente, se mantiene fijo el catéter con el empujador y se verifica la formación de la J inferior.
Si se inserta después de una ureteroscopia, el método es similar, salvo que la guía metálica se introduce bajo control endoscópico ureteral. Después se retira el ureteroscopio y se pasa el catéter doble J sobre la guía, bajo control radioscópico.

Características físicas de los catéteres doble J

Para optimizar el uso de estos catéteres es preciso conocer sus características. Existen varios tipos en dependencia de su forma, tamaño y composición. Están constituídos por materiales radiopacos para permitir su control radiológico y son multiperforados para posibilitar un adecuado drenaje de la orina.
Su consistencia es variable, desde blanda, como los de silicona, a dura como los de poliuretano. Tienen diferentes calibres y los más usados son los que varían entre 5 y 8 Fr. Su diámetro puede afectar su biocompatibilidad, el grado de dificultad para su colocación y el nivel de flujo urinario intra y extraluminal. Su forma puede ser redondeada o cuadrada y sus extremos pueden ser doble J o en doble pig tail, o rabo de cochino, y existen diseños de varios enrollamientos que proporcionan diferentes longitudes.
Algunos catéteres incorporan una hiladura en el extremo distal que se exterioriza por la uretra para facilitar su posterior retirada sin necesidad de practicar cistoscopia en casos en los que este se mantenga por no más de una semana. Su longitud varía entre 22 y 32 cm, y los más usados son los de 26 a 28 cm. Es conveniente elegir la longitud adecuada para cada paciente, midiéndolo sobre una placa radiográfica de aquel. La excesiva longitud puede aumentar las molestias del paciente, por irritación trigonal y facilitar su prolapso a través del cuello vesical; los demasiado cortos pueden ocasionar posiciones subpiélicas o supravesicales.
El material del que están compuestos influye en sus propiedades físicas y en su biocompatibilidad. Los materiales de uso habitual son polímeros de silicona, poliuretano, Silitek, C-flex y Uro-soft, entre otros.
Características fisicoquímicas de los catéteres doble J
  • Consistencia: blanda, intermedia, dura.
  • Calibre: 5-8 Fr.
  • Forma: redondeada, cuadrangular. Extremos de enrollamientos simples o múltiples.
  • Longitud: 22-32 cm.
  • Composición: silicona, poliuretano, Silitek, C-flex, Uro-soft, hidrogeles.
Los catéteres de silicona son los más biocompatibles (no son irritantes y resisten la incrustación), pero su superficie rugosa dificulta su desplazamiento sobre guía durante la instalación y su capacidad para sobrepasar obstáculos ureterales. Por otro lado su escasa fuerza tensil exige que su pared sea gruesa y sus orificios laterales pequeños para evitar que se rompa, lo que empeora su comportamiento hidrodinámico.
El poliuretano y el Silitek son más rígidos y por tanto, más fáciles de colocar, pero su biocompatibilidad y biodurabilidad son muy bajas, por lo que deben ser utilizados por cortos períodos (no más de dos meses).
El C-flex y el percuflex tienen una consistencia intermedia entre la silicona y los otros dos materiales descritos, con la ventaja de tener una menor tendencia a la incrustación, por lo que se pueden utilizar por largos períodos (9 a 12 meses). El Uro-soft también es más blando que el poliuretano y tiene una excelente memoria de retención pero es quebradizo y tampoco se recomienda para permanencias superiores a los dos meses.
Actualmente existen otros materiales como los hidrogeles (Hydromer, HYPAN y PEVA), cuya superficie acuosa (hidrofílicos) contribuye a una mejor biocompatibilidad por reducir el grado de fricción y la adherencia celular, lo cual hace más fácil su instalación.

Otras indicaciones del catéter doble J

  • Obstrucciones ureterales no litiásicas:
    ·Estenosis ureterales.
    ·Tumores prostáticos, vesicales, ginecológicos, rectales.
    ·Compresiones extrínsecas (fibrosis retroperitoneal, lipomatosis retroperitoneal, aneurismas aórticos, adenomegalias, etc.).
  • Fístulas urinarias:
    ·Renocutáneas.
    ·Ureterovaginales.
    ·Ureterales.
La colocación de un catéter doble J puede ser el tratamiento definitivo de una estenosis ureteral inflamatoria o el tutor que garantice la cicatrización correcta del uréter luego de una dilatación con balón de alta presión o de una endoureterotomía. Este planteamiento incluye las complicaciones obstructivas del paciente con trasplante renal y constituye en estos casos la opción terapéutica electiva actual.
En las obstrucciones por infiltración o por compresión tumoral con ureterohidronefrosis y fracaso renal obstructivo, es una alternativa a la nefrostomía percutánea, la cual es la mejor opción en estos casos porque tiene mayores posibilidades de lograr la desobstrucción, obviando además, una posible lesión de la zona afectada por el tejido tumoral.
En las obstrucciones ureterales por compresión o ahogamiento extrínseco por fibrosis o lipomatosis retroperitoneal o por grandes aneurismas de la aorta abdominal, en pacientes no operados, así como en las enfermedades hipertrofiantes de los ganglios retroperitoneales que afectan el drenaje ureteral, el catéter doble J es una alternativa terapéutica eficaz, que puede tener carácter transitorio o definitivo, según el caso.
Otra situación patológica en la que la colocación de un catéter doble J (foto), asociado o no a una nefrostomía percutánea, constituye el tratamiento de elección, son las fístulas del tracto urinario superior. Tanto las caliciales como las piélicas, las ureterales y las ureterovesicales, por iatrogenia quirúrgica o consecutiva al trasplante renal, muestran un alto porcentaje de curación con este modelo terapéutico que ofrece una opción altamente resolutiva con mínima invasión hística.

Indicaciones del uso del catéter doble J en la litiasis urinaria

  • Indicaciones terapéuticas:
    · Infección urinaria sobreañadida a la obstrucción.
    · Anuria obstructiva.
    · Obstrucción con enfermedad renal crónica.
    · Cólico nefrítico refractario.
    · Tratamiento quimiolítico.
    · Litiasis obstructiva en las embarazadas.
    · Iatrogenia en cirugía endoscópica.
  • Indicaciones profilácticas:
    · Profilaxis de la obstrucción ureteral después de la litotricia extracorpórea.
Ocasionalmente puede servir como derivación en casos de infección urinaria sobreañadida a la obstrucción, anuria obstructiva por litiasis bilateral o en pacientes monorrenales, cólico nefrítico refractario a analgésicos o para asegurar el flujo urinario durante el tratamiento quimiolítico.
El catéter ureteral doble J tiene una indicación especial en el tratamiento de la litiasis obstructiva en las mujeres embarazadas, para proteger el funcionamiento renal hasta que ocurra el parto, luego del cual se realizará el tratamiento definitivo y de esta forma se evita el daño fetal.
Puede estar indicado en la ureteroscopia cuando existe una gran impactación del cálculo asociada a importante uropatía suprayacente o cuando se producen complicaciones tales como dislaceración de la mucosa ureteral o perforación del conducto o falsa vía y se debe mantener por un período de 1 a 3 meses en dependencia de la gravedad de la lesión.
En la cirugía renal percutánea puede ser una alternativa a la nefrostomía para el drenaje temporal de la orina, lo que actualmente es muy utilizado bajo el apelativo tubuless (sin tubos) para obviar los inconvenientes de la derivación externa en casos bien seleccionados (nefroscopia diagnóstica, nefrolitotomía percutánea con extracción total de la masa litiásica, endopielotomía percutánea, entre otras).
Con carácter profiláctico se indica antes de la litotricia extracorpórea en pacientes con litiasis renal compleja (cálculos mayores de 2 cm, ciertos coraliformes, cálculo mayor de 1 cm en riñón único, etc.), para evitar la uropatía obstructiva por impactación de fragmentos litiásicos en el uréter (calle litiásica) durante la fase de eliminación. De esta forma, el tratamiento de un cálculo inicialmente complejo puede transformarse en relativamente sencillo.
En la cirugía lumbolaparoscópica o abierta de la litiasis renoureteral (nefrolitectomía, pielolitectomía, ureterolitectomía), la colocación de un catéter doble J es una medida adyuvante frecuentemente necesaria. Se debe recordar que un principio básico de la cirugía urológica es la tutorización y la derivación luego de la extracción de un cálculo o la reconstrucción del tracto urinario superior, lo cual se puede lograr en la actualidad con la colocación de catéter doble J o con nefrostomía.

Un poco de historia sobre el Catéter Doble Jota

El catéter ureteral doble J actual fue diseñado por Finney en 1978, a partir de la idea de McCullough y Hepperlen en la búsqueda de un catéter ureteral autofijable. Su desarrollo y utilización han venido de la mano de los grandes avances ocurridos en el tratamiento de la litiasis renoureteral y ha sido un elemento esencial, tanto en la prevención como en la resolución de las complicaciones obstructivas de la litotricia extracorpórea. Es igualmente una medida auxiliar indispensable para la práctica de la cirugía endourológica y también tiene indicaciones en la cirugía abierta.
En realidad el catéter doble J puede ser eficaz en múltiples situaciones clínicas:
  • Obstrucción intrínseca del uréter (cálculo, estenosis, tumor, coágulo).
  • Obstrucción extrínseca del uréter (fibrosis, adenopatías, tumores).
  • Cirugía (como tutor de la cicatrización ureteral o para el mantenimiento de la integridad del conducto).
  • Tratamiento de fístulas urinarias.

Resultados y tratamiento

sábado, 30 de julio de 2011

Después de una nueva visita al nefrólogo, una al urólogo y dos al neurólogo parece ser que las cositas van un poco mejor.
El nefrólogo me dio los resultados del Holter de 24 horas y salieron perfectos, con lo que se descarta cualquier problema de tensión arterial. Fue simplemente un episodio de un par de días provocados quizá por el dolor de cabeza, pero no al contrario, es decir, el dolor de cabeza no venía provocado por la tensión.
Respecto a los análisis, tanto de orina como de sangre, me comento que estaban perfectos, como ya me habían dicho anteriormente y que aunque salía algo de uréa, el resto de valores "decían" que la función renal era perfecta. Lo de los glóbulos blancos, no le dio mayor importancia, dado mi historial de análisis de sangre anteriores, dónde siempre había tenido valores bajos de estas células y además en el último análisis volvían a estar dentro de los valores normales (aunque tirando a bajos), a esto se unía, que los porcentajes de los distintos subtipos eran correctos.
Respecto a la nueva piedrecita encontrada, me dijo lo mismo que el urólogo y es que la ubicación no era preocupante ya que era muy difícil que saliera del riñón y provocara un cólico, pero que en el caso poco probable de que bajara obstruiría mi uréter izquierdo y habría que operar porque era muy grande.
El urólogo me vino a decir lo mismo que el anterior, este es más parco en palabras y me ventiló en pocos minutos... que todo iba bien, que la piedra no le preocupaba y que tomara acalka... Poco más la verdad.
Visto que la tensión arterial no era mayor problema y mis tocados riñones estaban estables, me quedaba el problema de los dolores de cabeza y el bultito que me ha aparecido en la resonancia magnética... a lo que el neurólogo también me dijo que no le diera la mayor importancia (esa frase es muy recurrida) porque debía tenerlo hace tiempo y los dolores eran solo tensionales por el trabajo, el estrés y los diferentes problemas de salud que vengo arrastrando.
Me ha puesto una medicación para bajar el umbral del dolor que me tomo por las noches y la verdad es que de vez en cuando tengo molestias en la cabeza y algún día dolores, pero me encuentro mucho mejor y las vacaciones en Nueva York me han servido para desconectar del trabajo y eso me ha ayudado.
Me tengo que tomar la medicación hasta octubre y entonces volver al urólogo.
La conclusión es que estoy mucho mejor aunque con molestias en riñones y cabeza y que las vacaciones son de p.m.

Historia de Ana (piedras y Catéter doble Jota)

Con el permiso de ella, voy a poner la historia de una amiga del blog que nos cuenta su experiencia...

Hola a todos, me llamo Ana , soy de Madrid y como todos vosotros he sufrido problemas de cálculos renales. Muchas veces he entrado en esta página para buscar consuelo y alivio y ahora espero que con mi experiencia pueda ayudar a otros a llevar el tema.
A finales de marzo de este año tuve un cólico nefrítico que me llevó a urgencias, una vez recuperada del dolor me recomiendan ir al urólogo porque puedo tener cálculos. Una vez hecha la visita al urólogo comienzan pruebas, como eco, tac en los que no parecen ver nada, pero ahí empezé a tener cólicos seguidos que no se me quitaban con la medicación que me daban en urgencias. tuve que estar ingresada varias veces, me quitaban el dolor, para casa y a los pocos días otra vez. En mi último ingreso en el que estuve en el hospital 8 días, un urólogo se preocupó por mi caso, me dijo que no podía estar así, que no era vida. Así que me hicieron mientras duró mi ingreso, una urografía donde el cáculo ya dió la cara, y también mi insertaron el bendito doble jj. Las primeras semanas no tenía grandes poblemas con él, sólo mayor necesidad de orinar pero las últimas 5 han sido un infierno. Tuve don sesiones de litotricia, que son molestas pero nada del otro mundo, pasables,y el la última radiografía el urólogo me ha dicho que la piedra está en la vejiga por lo que decide extraerme el cateter, ayer mismo me lo quitaron
Fuí, como todos vosotros muerta de miedo, pero realmente en mi caso la extracción fueron 30 segundos, un poco de dolor al entrar el cistoscopio, otro poquito cuando salía el cateter y ya. Ahora sí, tengo un tremendo escozor y dolor al orinar aunque me dijeron que era normal y que se iría pasando.
Dentro de 10 días tengo consulta de nuevo para ver el tema piedra, que supongo al estar en la vejiga saldrá cuando quiera.Creo que ya he terminado con los urólogos, o eso creo porque nunca te dan demasiada información, al menos en mi caso y nunca sabes que es lo siguiente que te van a decir.
[...]
Ahora estoy bien, tengo dolores alguna vez en el riñón donde tuve puesto el cateter pero no les doy demasiada importancia, se quitan y no van más allá. En septiembre tengo revisión con el urólogo, me harán un cultivo de la orina y nuevas radiografías pues en mi caso la piedra no salió y tampoco estaba claro si se había roto, pero se supone está en un lugar donde ya no produce obstrucción y por lo tanto los horribles cólicos
Y vuelvo a decir ANIMO a todos los que estén en pleno proceso..vereis como todo termina y la vida volverá a ser igual que antes 

Vacaciones en NY

miércoles, 20 de julio de 2011

Después de unos días de vacaciones, vuelvo al trabajo y la monotonía. Perdonad por no haber actualizado últimamente, pero estaba de viaje. Este fin de semana respondo a todo el mundo y actualizo el blog.
Recordaros que también podéis comunicaros conmigo por twitter en @cateterdoblej